简介

• 方法与证据审查：2024 年 2 月至 10 月进行初始广泛证据审查，必要时补充 2025 年 4 月前关键研究，最终证据表在线可得
• 写作委员会组成：涵盖多领域专家及多组织代表
• 与行业和其他实体关系：ACC 和 AHA 确保指南无偏，附录 1 列委员会成员相关关系
• 同行评审委员会：由 ACC、AHA 及合作组织提名人员组成，附录 2 公布评审者相关关系信息
• 指南范围：聚焦成人急性肺栓塞评估与管理，引入临床分类系统，含诊断、治疗、随访等建议，不涉及预防、单纯 DVT 及已确诊 CTEPD 管理
• 推荐类别与证据水平：COR 表示推荐强度，LOE 评价证据质量

定义与分类

• 定义：指南导向药物治疗涵盖临床评估等；ACC/AHA 急性 PE 临床类别用于分类病情严重程度和预后；初始治疗阶段为急性 PE 后 3 - 6 个月抗凝治疗；延长治疗阶段为超过 6 个月抗凝治疗
• 缩写：列出 APS、AUB 等众多医学术语缩写及含义

评估与诊断

评估

• 临床评估：低或中临床概率（<50%）成人患者，年龄调整 D - 二聚体值低于阈值可排除 PE 及成像需求；YEARS 算法可识别无需成像排除 PE 患者；孕妇可考虑使用妊娠适应 YEARS 标准
• 诊断测试：结合临床评估工具和实验室测试可提高成像诊断性能并减少不必要测试；D - 二聚体可辅助风险分层，年龄调整 D - 二聚体和 YEARS 算法可减少成像需求

诊断

• 临床决策规则：常用 Wells 评分、Revised Geneva 评分、PE Rule Out Criteria 等工具评估 PE 临床预测试概率
• 影像学检查：根据患者临床预测试概率和 D - 二聚体结果决定是否进行成像检查

诊断测试推荐建议

• 高概率患者：有急性PE症状体征，经临床风险预测评分判定为高概率（PE概率>50%）或D - 二聚体水平升高者，推荐进行影像学检查以确认或排除PE 。
• 确诊PE：CT肺动脉造影（CTPA）阳性或高概率通气/灌注（V/Q）扫描足以诊断PE 。
• 优选CTPA：影像学评估时，推荐CTPA优先于V/Q扫描以确诊急性PE 。
• 孕妇成像：有急性PE症状、符合YEARS标准且胸部X线正常的孕妇，低辐射剂量CTPA成像优于低剂量灌注闪烁扫描 。
• 优选V/Q SPECT：评估PE时，V/Q单光子发射计算机断层扫描（SPECT）作为诊断检查优先于平面V/Q扫描 。
• 替代检查：无法进行CTPA的疑似急性PE患者，推荐V/Q扫描优先于对比增强磁共振血管造影（MRA）以提高诊断率 。
• 下肢超声：确诊急性PE患者，有深静脉血栓形成（DVT）临床体征或DVT存在会改变治疗或判断预后时，进行下肢静脉双功超声检查可能合理 。
• 无用检查：疑似PE且CTPA阴性或V/Q SPECT正常者，静脉双功超声对进一步诊断PE无用；疑似急性PE者，不推荐超声心动图确诊或排除PE；不推荐下腔静脉（IVC）和下肢静脉CT静脉造影作为CTPA常规辅助检查诊断静脉血栓形成 。

影像学报告

• CTPA报告：急性PE患者进行CTPA时，推荐报告数值化右心室（RV）/左心室（LV）比值用于风险分层 。
• 超声心动图报告：急性PE患者进行经胸超声心动图检查时，应评估并报告RV功能参数以辅助风险分层 。
• 慢性特征报告：急性PE患者CTPA报告慢性特征可能有助于识别有慢性临床后遗症风险的患者 。

PE结局风险分层

风险分类

• 2011年AHA：低风险（血压正常，无RV功能障碍或心肌坏死）、次大块（收缩压≥90 mmHg，有RV功能障碍或心肌坏死）、大块（收缩压<90 mmHg持续>15分钟或需血管活性药物支持） 。
• 2019年ESC：低风险（风险评分未升高，影像学RV正常）、中低风险（风险评分升高，肌钙蛋白或RV功能一项阳性）、中高风险（风险评分升高，肌钙蛋白和RV功能均阳性）、高风险（血流动力学不稳定） 。
• 2026年AHA/ACC：A类（亚临床 - 偶然发现的无症状PE）、B类（有症状PE且临床严重程度评分低）、C类（有症状PE且临床严重程度评分高）、D类（早期心肺功能衰竭）、E类（心肺功能衰竭） 。

风险评估

临床风险评分推荐

• A和B类患者：推荐使用Hestia、PESI和/或sPESI风险评分识别短期不良结局低风险患者 。
• C和D类血流动力学稳定患者：使用验证过的PE特异性风险评分识别短期不良结局高风险患者合理；使用国家早期预警评分（NEWS）及其更新版本NEWS2作为替代方法识别需临床恶化监测的高风险患者可能合理 。

风险评分

• 特定风险评分：Bova、CPES、PESI、sPESI 等，用于识别急性血流动力学稳定 PE 患者不良结局高风险人群，但无一致强预测能力，临床可任选
• 通用风险评估：休克指数、NEWS 及 NEWS2，与特定风险评分预测能力相当，基于常规临床评估易计算，分数可随时间变化，需进一步研究切点及重复测量价值

血流动力学评估

• 定义：正常血压休克为无低血压的孤立性灌注不足，通过特定标志物识别
• 推荐：AHA/ACC PE 分类 D2 患者评估正常血压休克可识别临床恶化和住院死亡高风险患者；C3 患者中，MAP<80mmHg 有助于识别需强化治疗患者

生物标志物风险分层

• 推荐：AHA/ACC PE 分类 C 且无低血压或休克特征患者，测量至少 1 种心脏生物标志物（肌钙蛋白、BNP）；AHA/ACC PE 分类 C - E 患者测量乳酸（静脉或动脉），辅助短期并发症和/或死亡风险分层
• 作用：心脏生物标志物用于识别短期并发症和死亡风险患者；乳酸提示亚临床终末器官灌注不足，与早期并发症和死亡相关，辅助选择高级治疗

右心室成像风险分层

• 推荐：AHA/ACC PE 分类 C - D 且无休克证据患者，推荐 RV 成像用于短期风险分层；优先使用超声心动图而非 CT
• 作用：识别 PE 患者不良临床结局高风险人群

血栓负荷量化短期风险分层

• 推荐：AHA/ACC PE 分类 A - C 患者，不推荐血管造影血栓负荷量化用于短期风险分层
• 作用：解剖学表征血栓负荷有助于评估高级治疗可行性、安全性和有效性

急性管理

住院决策

门诊治疗适用性

• 推荐：门诊或急诊诊断急性 PE 患者，使用决策工具确定门诊治疗适用性；AHA/ACC PE 分类 A 和 B 且 90 天不良结局率低、符合患者目标的患者，门诊治疗是合理选择
• 决策工具：Hestia 规则、PESI、sPESI

医院安置

• 推荐：接受溶栓治疗患者置于可密切监测单元；接受机械血栓切除术且血流动力学稳定患者，置于可提供连续遥测和熟悉术后并发症护理的护理级别
• 考虑因素：患者临床状态、高级治疗需求、医院专业知识和资源

院间转移

• 推荐：AHA/ACC PE 分类 C3 - D 且有高风险特征但血流动力学稳定患者，可考虑转至能提供高级治疗中心；AHA/ACC PE 分类 E 不稳定患者，稳定病情前不应转移
• 高风险特征：RV 功能障碍、心脏生物标志物升高

肺栓塞反应团队

• 推荐：AHA/ACC PE 分类 C - E 患者，推荐多学科 PERT 评估以改善住院临床护理
• 作用：改善风险分层、加快治疗启动、协助选择高级干预措施、缩短住院时间

治疗

抗凝治疗

一般推荐

• 无抗凝绝对禁忌证的急性PE患者，应启动抗凝治疗以降低VTE复发和死亡风险
• AHA/ACC C1 - E1类急性PE患者初始需胃肠外抗凝治疗时，推荐使用LMWH而非UFH，以减少VTE复发和大出血
• 符合口服抗凝条件的急性PE患者，除非有禁忌证，推荐使用DOACs而非维生素K拮抗剂（VKAs），以预防VTE复发和减少大出血
• AHA/ACC PE C2类或更高且出血风险低的疑似急性PE患者，在影像学检查延迟或无法立即进行时，给予治疗性抗凝可能有益

特殊情况

• 肥胖：BMI > 30kg/m²且接受口服抗凝治疗的急性PE患者，使用DOACs（除非有禁忌证）而非VKA预防PE复发和减少大出血是合理的；Ⅲ级肥胖（BMI > 40 kg/m²）且接受LMWH治疗的急性PE患者，降低LMWH剂量以减少出血风险可能是合理的
• 血栓性抗磷脂抗体综合征：确诊患者推荐使用VKA而非DOAC预防静脉和动脉血栓形成；仅检测出单一抗心磷脂抗体或β2 - 糖蛋白抗体的患者，DOACs可作为VKA的合理替代方案
• 原发性或转移性脑肿瘤：符合口服抗凝条件的患者，可考虑使用DOACs而非LMWH以降低ICH风险
• 慢性肾病：轻至中度（2 - 3期）CKD患者推荐使用DOACs而非VKA以减少大出血；严重肾病（4 - 5期）或透析患者，阿哌沙班是否比VKA更能减少大出血不确定
• 妊娠：推荐使用LMWH或UFH预防VTE复发；DOACs和华法林可能有害，可导致流产或胎儿畸形
• 母乳喂养：推荐使用LMWH、UFH或华法林而非DOAC，以防止婴儿潜在出血
• 慢性肝病：Child - Pugh A级患者使用DOACs而非VKA减少出血是合理的

LMWH监测

• 大多数接受基于体重的LMWH治疗的患者，无需监测抗Xa水平和剂量调整
• 孕妇、体重 > 150 kg或BMI > 40 kg/m²、ICU患者监测抗Xa水平的益处尚不明确

血流动力学药物治疗

• 血管活性药物：严重低血压患者可能需要血管升压药，去甲肾上腺素（NE）通常是首选；剂量超过15 μg/min时可加用第二种血管升压药；低心输出量和低血压患者可考虑加用多巴酚丁胺
• 液体管理：合并右心衰竭的患者应谨慎容量管理，部分有低心输出量迹象的血压正常患者可考虑小剂量（≤ 500 mL）补液
• 血管扩张剂：吸入性肺血管扩张剂可考虑用于C2 - E类患者以降低右心室后负荷；非选择性血管扩张剂对主要临床结局益处不大

镇静和通气策略

• 推荐：C - E类需要镇静插管的患者，应准备好血流动力学支持疗法（血管升压药、强心剂和/或VA - ECMO）；中度 - 重度低氧血症患者，使用加热高流量鼻导管（HFNC）吸氧而非标准鼻导管可能有助于改善氧合
• 禁忌：C - E类患者除非有指征，否则不应进行深度镇静和机械通气，以避免血流动力学崩溃

机械循环支持

• 推荐意见：使用VA - ECMO的患者若无出血，建议持续胃肠外全身抗凝；因急性PE导致急性难治性心源性休克（E2类）的患者，若有资源可考虑VA - ECMO；E2类且接受VA - ECMO支持的患者，额外高级治疗的有效性尚不明确
• 概要：机械循环支持对心源性休克且有右心室功能障碍的患者可能有益，常用VA - ECMO，需评估抗凝风险和益处

下腔静脉滤器

• 推荐意见：不能耐受抗凝的患者，推荐使用可回收IVC滤器而非永久滤器；放置可回收滤器的患者，一旦能耐受抗凝应尽快取出；不能耐受抗凝的患者，IVC滤器可降低短期复发性PE发生率；留置滤器的患者，结构化随访计划有助于提高取出率；D - E类接受高级干预的患者，放置滤器的益处不确定；尽管接受最佳抗凝仍复发的B - E类患者，可考虑放置滤器；接受治疗性抗凝的患者，不应常规放置滤器
• 概要：IVC滤器可机械拦截静脉血栓，有永久和可回收两种形式

高级管理

总体推荐

• C3 - E2类且有游离右心房/右心室移行血栓的患者，采用高级治疗而非单纯抗凝以降低临床恶化风险是合理的；C2 - D2类且无溶栓禁忌证的患者，CDL或MT对降低死亡率或严重出血的有效性尚不确定
• 概要：2% - 4%的急性PE患者可发现游离心内移行血栓，缺乏高质量比较数据

全身溶栓

• E1 - 2类且出血风险可接受的患者，采用全身溶栓联合抗凝而非单纯抗凝以降低死亡率和复发性PE是合理的；D1 - 2类且出血风险可接受的患者，可考虑全身溶栓以防止进一步临床恶化；C3类且出血风险可接受的患者，全身溶栓的有效性尚不确定；接受全身溶栓的患者，可考虑使用低剂量溶栓剂以降低出血风险；A1 - C2类患者，不应采用全身溶栓
• 概要：四项小型随机对照试验表明全身溶栓可改善肺梗阻并减少右心室扩张，FDA批准三种溶栓药物

导管直接溶栓（CDL）

• E1类患者，采用CDL联合抗凝以防止进一步临床恶化和早期死亡是合理的；D1 - 2类患者，可考虑CDL以防止进一步临床恶化；C类患者，CDL的益处尚不清楚；D1 - E1类考虑溶栓的患者，CDL相对于全身溶栓的有效性尚不清楚，但可考虑以降低严重出血风险；接受CDL的患者，不推荐使用每肺动脉<5mg阿替普酶的低剂量；A - C1类患者，不推荐CDL
• 概要：CDL通过经皮肺导管给药溶栓药物，随机对照研究较少

机械血栓切除术（MT）

• 多项研究显示MT在不同风险类别的患者中对改善血流动力学、降低主要不良事件发生率和死亡率有一定效果，但数据多限于短期随访
• 无随机临床试验比较高危PE患者MT与全身溶栓的有效性
• 未研究MT与基于肝素的抗凝治疗对A - C1类患者的比较，除全身抗凝外，导管导向MT对这些患者无必要

手术取栓术

• 推荐建议：E1类患者，手术取栓术较单纯抗凝可预防进一步临床失代偿和急性死亡；D1 - 2类考虑高级治疗的患者，手术取栓术加抗凝可考虑用于预防进一步临床恶化；D1 - E1类手术候选且考虑高级治疗的患者，手术取栓术与全身溶栓相比的益处不明，但可考虑用于降低颅内出血风险；A - C3类患者，不推荐手术取栓术；E2类未使用机械循环支持的患者，不推荐手术取栓术
• 支持文本：手术取栓术队列研究多为传统高危或大面积PE患者，D1 - 2类选择手术的患者结局良好，非随机研究显示全身溶栓全因死亡率略高、出血更多

监测与随访

急性PE后管理

随访护理

• 出院第一周内临床随访有益；诊断后3个月或之前应临床就诊；至少1年内每次就诊应询问PE相关症状和功能限制；延长抗凝阶段应定期重新评估抗凝风险和获益；随访可使用问卷筛查焦虑和抑郁；复杂患者可在专科PE诊所随访；3 - 6个月仍有症状患者可进行性能测试

癌症筛查和血栓形成倾向检测

• 无PE危险因素的患者应进行全面病史、体检和年龄适当的癌症筛查；无主要可逆危险因素且有血栓家族史或<55岁患者，可考虑进行血栓形成倾向检测；不推荐常规CT或PET - CT成像诊断未发现癌症

避孕、妊娠和激素治疗

• 育龄患者应接受避孕和抗凝咨询；发生PE后怀孕患者应由血栓并发症专科团队管理；使用抗凝治疗的患者有异常子宫出血风险，应讨论医疗管理策略；需或考虑含雌激素激素治疗的患者，若风险获益比有利且继续抗凝，可考虑继续或开始激素治疗

患者活动和旅行

• C2 - E类恢复期患者，治疗开始后4周或症状缓解前限制长途旅行可降低不良事件风险

按复发风险进行抗凝治疗

• 首次PE无主要可逆危险因素患者，延长抗凝治疗有益；因主要可逆危险因素患者，初始治疗阶段结束后停止抗凝；因持续危险因素患者，延长抗凝治疗合理；延长抗凝治疗患者，推荐使用DOAC而非VKA；有癌症的患者延长抗凝治疗，推荐DOAC或LMWH而非VKA；无癌症但有DOAC禁忌的患者延长抗凝治疗，推荐VKA而非阿司匹林或无治疗；延长抗凝治疗患者，推荐半剂量阿哌沙班或利伐沙班；因次要可逆危险因素患者，可共同决策是否延长抗凝治疗；有抗凝禁忌或拒绝抗凝患者，可选择低剂量阿司匹林而非无治疗

并发症与后遗症

复发性静脉血栓栓塞（VTE）

• 复发风险因素：主要可逆风险因素患者复发风险低；次要可逆风险因素患者抗凝停止后有复发风险；持续风险因素患者复发风险高于短暂风险因素患者；无明显风险因素患者复发风险高
• 治疗阶段：起始阶段使用阿哌沙班、利伐沙班等方案抗凝；初始治疗阶段持续3 - 6个月；延长治疗阶段初始3 - 6个月后继续抗凝
• 治疗药物：DOACs可降低复发风险，出血风险可能较低；LMWH在癌症相关VTE患者中复发风险低；华法林可降低复发风险但出血风险高；阿司匹林预防VTE结果不一致
• 剂量调整：降低剂量DOAC可降低出血风险，疗效与全剂量相似

复发性肺栓塞（PE）

• 推荐建议：评估导致复发的临床和药理因素；治疗依从但复发，换用替代药物类别；低剂量DOAC抗凝复发，使用全剂量DOAC；癌症患者LMWH治疗复发，剂量增加20% - 25%
• 支持文本：怀疑复发需成像确认，CTPA优先，D - 二聚体可辅助排除；癌症、抗磷脂抗体等是复发临床风险，还需考虑药物依从性、相互作用等；非依从或亚治疗剂量可不换抗凝剂，治疗性抗凝下复发常换药物

急性PE后持续症状患者

• 评估：持续呼吸困难和/或功能障碍≥3个月，建议评估CTEPD；经胸超声心动图（TTE）和肺灌注扫描优于单独TTE，心肺运动测试（CPET）可排除CTEPD；症状缓解且CTEPD怀疑低，随访CTPA或肺灌注扫描无益处
• 管理：评估CTEPD应持续抗凝，除非出血风险高；排除CTEPD但仍有症状，肺康复计划可改善症状和运动耐量；CTEPD伴PH推荐转诊至专业中心，无PH部分患者转诊有益
• 支持文本：急性PE后3个月评估可缩短CTEPD诊断时间；TTE单独不能确诊CTEPD，肺灌注成像可排除，CPET检测心肺损害敏感但诊断性能未确立；抗凝可预防VTE复发和CTEPD进展；康复可能有益；专业中心治疗效果可能更好

证据差距与未来方向

• 风险分层与评分系统：验证AHA/ACC临床类别；确定通用风险评分效用；表征遗传和获得性血栓形成倾向检测的影响；确定右心室扩大程度的预测性；开发识别高级疗法获益患者的风险评分；评估关键亚组中血栓负荷的作用
• 抗凝/溶栓治疗：开发出血风险更低的新型抗凝剂；评估基于D-二聚体的策略；评估压缩疗法和抗凝对旅行中PE风险的影响；评估急性干预后短期LMWH与DOAC的安全性和有效性
• 高级疗法：创建高级疗法介入工具选择算法；评估各种溶栓剂给药方案；评估介入和介入后抗凝的有效性和安全性；评估导管介入与单纯抗凝在C - D类患者中的结局；评估手术取栓术的有效性和安全性；确定孤立右心室支持装置在E类患者中的作用；评估导管介入与全身溶栓在E类患者中的结局
• 慢性疾病与长期结局：表征CTEPD亚型及其临床后果；评估新型生物标志物、临床特征和影像学发现对CTEPD风险的评估
• 特殊人群与个性化医疗：评估农村人群的诊断和治疗策略；确定抗凝对有PE病史且需长期含雌激素激素治疗患者的有效性；确定DOAC对孕妇或哺乳期妇女的安全性
• 技术与创新：使用人工智能进行诊断和风险分层；使用放射组学进行血栓老化和风险分层

相关研究

• 急性肺栓塞患者运动干预效果：如物理治疗师指导的家庭运动干预对急性肺栓塞患者身体机能和患者报告结局的影响
• 急性静脉血栓栓塞后早期运动训练安全性和有效性：如急性静脉血栓栓塞后早期开始运动训练的安全性和有效性研究
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压长期结局：如国际前瞻性注册研究中慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的长期结局
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗：包括肺内膜剥脱术、球囊肺动脉血管成形术与药物治疗对比等研究
• 肺栓塞后功能和运动限制：如首次肺栓塞发作后功能和运动限制的前瞻性队列研究
• 肺栓塞后随访检查：如急性肺栓塞后随访期间的心肺运动测试
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压发病率：如急性肺栓塞后慢性血栓栓塞性肺动脉高压发病率的文献研究
• 慢性血栓栓塞性肺动脉疾病诊断：如通气 - 灌注显像与多探测器 CTPA 检测慢性血栓栓塞性肺动脉疾病的对比等研究
• 肺栓塞后呼吸困难原因：如肺栓塞后呼吸困难与生理死腔比例和运动时每搏输出量缺陷的关系
• 肺栓塞复发风险因素：如急性肺栓塞后复发静脉血栓栓塞的风险与残余肺梗阻和持续右心室功能障碍的关系
• 肺栓塞后综合征探讨：如对肺栓塞后综合征是否存在的探讨
• 肺栓塞后运动训练效果：如肺栓塞后持续呼吸困难患者运动训练的随机对照试验
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者选择对生存的影响：如患者选择对慢性血栓栓塞性肺动脉高压生存的影响研究

委员会成员与行业及其他实体关系

• 成员包括 Mark Creager（主席）、Geoffrey D. Barnes（副主席）等众多人员
• 涉及的关系方面有就业、顾问、演讲局、所有权/合伙/主要负责人、个人研究、机构组织或其他经济利益、专家证人等
• 与相关企业如 Anthos、Bayer、Bristol Myers Squibb 等存在不同程度关系，部分有显著关系或无经济利益关系

评审人员与行业及其他实体关系

• 评审人员包括 Joaquin Cigarroa（联合主席）、Scott C. Woller（联合主席）等
• 涉及就业、顾问、演讲局、所有权/合伙/主要负责人、个人研究、机构组织或其他经济利益、专家证人等关系
• 与企业如 Medtronic、Abbott Laboratories 等存在不同关系，部分有显著关系或无经济利益关系